משרד הבריאות פרסם את דוח נציבות קבילות הציבור לשנת 2025, ולפיו נרשמה עלייה חדה בהיקף התלונות נגד קופות החולים. לפי הנתונים שפורסמו, הטיפול בכ-15,000 פניות ציבור הסתיים במהלך השנה החולפת, מתוכן 5,291 קבילות שהצריכו בירור מול קופות החולים.
מדובר בעלייה של כ-20% בהיקף הקבילות לעומת שנת 2024. משרד הבריאות לא פירט בדוח את הסיבות לעלייה החדה, אולם הנתונים מצביעים על כך שהציבור פונה בתדירות גוברת לערוצי התלונה הרשמיים כאשר הוא חש שנפגעו זכויותיו מול קופות החולים.
הנושא המרכזי שעליו נסבו הפניות הוא סל שירותי הבריאות, שהיווה כ-60% מכלל הקבילות שהוגשו. נתון זה מלמד כי מרבית הפערים בין הציבור לקופות החולים נוגעים לשאלות של זכאות לטיפולים, תרופות ושירותים הכלולים בסל הבריאות הציבורי.
מהדוח עולה כי ברוב המקרים הפנייה לנציבות הניבה תועלת של ממש למבוטח. ב-64.3% מהקבילות שבירורן הסתיים נמצאה תועלת ישירה לפונה. מתוך אלה, 20.4% מהקבילות נמצאו מוצדקות באופן מלא, ב-25.2% מהמקרים הבעיה נפתרה עוד במהלך הליך הבירור עצמו, וב-18.7% נוספים קיבל הפונה מידע או הכוונה שסייעו לו בפתרון הבעיה מול הקופה.
הדוח כולל גם פילוח לפי קופות החולים, המצביע על פערים ניכרים בין הקופות השונות ביחס להיקף הקבילות שהוגשו נגדן, בהתייחס למספר המבוטחים בכל קופה. השיעור הגבוה ביותר של קבילות ביחס למספר המבוטחים נרשם בקופת חולים מאוחדת, שם עמד השיעור על 6.03 קבילות לכל 10,000 מבוטחים.
לעומת זאת, קופת חולים לאומית הציגה את השיעור הנמוך ביותר מבין כל הקופות, כאשר היחס בין מספר הקבילות למספר המבוטחים בה היה הנמוך ביותר מבין ארבע קופות החולים הפועלות בישראל.
נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות מהווה את הגוף שאליו פונים מבוטחים החשים כי זכויותיהם מול קופות החולים נפגעו, לאחר שמוצו הערוצים הפנימיים בקופה עצמה. תפקידה של הנציבות הוא לבדוק את הפניות, לברר אותן מול הקופה הרלוונטית ולהציע פתרון למבוטח ככל שנמצא כי התלונה מוצדקת.
הדוח השנתי מתפרסם מדי שנה ומשמש כלי מעקב אחר רמת השירות שמעניקות קופות החולים למבוטחיהן, וכן ככלי להערכת מידת היעילות של מנגנוני הפנייה והטיפול בתלונות הציבור במערכת הבריאות הישראלית.
משרד הבריאות לא התייחס בדוח לצעדים נוספים המתוכננים לצמצום היקף הקבילות נגד קופות החולים, אולם הנתונים צפויים לשמש בסיס לדיון פנימי בקרב הגורמים המקצועיים במשרד ובקופות החולים עצמן.
**הידוע ממקור אחד: כיכר השבת**
תגובות
רגע, שקט פה מדי
דעתך חשובה - תהיו הראשונים להגיב על הכתבה